據小編了解到，徐州市為進一步規(guī)范生育保險醫(yī)療費用結算管理工作，根據《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(江蘇省人民政府令94號)和我市《關于實施〈江蘇省職工生育保險規(guī)定〉的意見》(徐政規(guī)〔2014〕3號)精神，調整了本政策，詳細政策內容請看下文。
徐州市2016年生育保險最新政策要求
一、徐州市生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。
二、醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，按單元、按病種付費，協(xié)議內容明確生育費用定額結算標準、病種付費結算標準、權利義務、違約處理、爭議處理等。
三、徐州市生育保險按單元定額結算、按病種付費不受生育保險或醫(yī)療保險“三個目錄”限制(特需服務費用除外，下同)，結算標準包含職工生育期間所發(fā)生的所有診斷和治療費用，以及因生育、實施計劃生育手術引起的并發(fā)癥、合并癥(部分并發(fā)癥、合并癥除外)等醫(yī)療費用。
四、職工產前檢查、因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用實行按單元定額結算;住院分娩實行按病種付費。除產前檢查費用外，其他醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產、引產的，產前檢查定額支付標準為300元;妊娠7個月以上的產前檢查定額支付標準為400元。與生育津貼、一次性營養(yǎng)補助同時支付給職工。
職工住院分娩或者因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術，在二級及二級以下醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金按單元定額標準、按病種付費標準與醫(yī)療機構全額結算。在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金結算按單元定額標準、按病種付費標準的80%結算;職工個人自付金額計算方式為：總費用扣除特需服務費用后，實際費用低于結算標準時，職工按照實際費用的20%自付;等于或高于結算標準時，職工按照結算標準的20%自付。
五、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥，不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由職工個人按20%的比例支付;其余符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構直接結算。
徐州市2016年生育保險最新政策要求
六、徐州市生育醫(yī)療費用結算標準，由市人力資源和社會保障部門根據近幾年醫(yī)療費用水平和生育保險基金收支狀況及定點醫(yī)療機構級別等因素綜合確定，并根據社會經濟發(fā)展水平、費用合理增長水平和生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關政策變動情況作適時調整。
七、醫(yī)療保險經辦機構按月度生育保險基金應結算額的5%預留考核保證金，其余95%與定點醫(yī)療機構按月結算撥付。醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構執(zhí)行生育保險政策情況、執(zhí)行按單元、按病種付費情況、部分合并癥及并發(fā)癥患者自費率控制指標、剖宮產率等指標，以及醫(yī)療服務情況進行檢查考核?？己吮ＷC金年終考核決算后撥付。
八、定點醫(yī)療機構為職工提供生育和計劃生育醫(yī)療服務時，應與職工簽訂《生育(計劃生育)服務告知協(xié)議書》，告知生育保險相關政策，明確相關收費項目，經職工(或家屬)簽字確認后，定點醫(yī)療機構留存?zhèn)浒浮?/p>
徐州市生育保險定點醫(yī)療機構提供特需服務應經職工(或家屬)簽字確認。特需服務費是指基本醫(yī)療以外的費用，主要包括出診費、就(轉)診交通費、急救車費、護工費、伙食費、產后康復費及超出普通住院病房床位費標準以上的費用等。特需服務收費項目應符合物價、衛(wèi)生部門相關規(guī)定，并報市醫(yī)療保險經辦機構審核備案。
九、異地就醫(yī)和因急診搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構生育或實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，以及男職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用，按照本辦法和規(guī)定的結算標準零星報銷。
十、用人單位首次參加生育保險或中斷繳費后補繳生育保險費的，補繳期間不視為連續(xù)繳費。在當期繳費到賬后職工生育的醫(yī)療費用按規(guī)定標準結算。
十一、《徐州市職工生育保險規(guī)定》實施后至本辦法實施前，在此期間職工產前檢查發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金按本辦法規(guī)定的標準支付。
